FLUOR

 
El fluor es un elemento abundante en la naturaleza y se encuentra en el agua de mar, las rocas,

y algunos alimentos.  Es el elemento mas electronegativo de la naturaleza por lo cual siempre

esta formando enlaces con otros elementos.

Metabolismo del fluor: El fluor puede entrar al torrente sanguíneo a través del sistema

gastrointestinal o por los pulmones.  Ingerido se absorbe rápidamente en el estomago y

alcanza su máximo pico de absorción a la hora.  Después empieza a disminuir su

concentración, a incorporarse al hueso y esmalte en formación y a eliminarse por la orina.

Tipos de Fluor

1. Fluoruro de Sodio: Se usa principalmente en enjuagues y cremas dentales.  Químicamente es un compuesto estable, de sabor aceptable, no es irritante, no produce cambios de color en los dientes y es captado fácilmente por el esmalte (buena remineralizacion).  Requiere de gran frecuencia para actuar.  En una concentración del 2% puede disminuir significativamente el número de estreptococo mutans.
   
2. Fluoruro de Estaño: Al 8% es un excelente cariostatico (detiene la caries) pues altera el metabolismo bacteriano.  Sus desventajas: inestabilidad en solución, mal sabor, pigmentación del esmalte desmineralizado, probabilidad de irritar los tejidos blando
   
3. Monofluorofosfato de Sodio: Produce una remineralizacion exhaustiva de las lesiones aunque su acción es mas lenta que la de otros fluoruros.  Se utiliza en dentífricos.

Acciones y Beneficios del fluor: 

El fluor se considera el agente preventivo más eficaz contra la caries.  Se utiliza por vía

sistémica (ingerido) y por vía tópica (aplicación local), siendo esta ultima la que ha demostrado

el mayor efecto protector.  El fluor es además, mas efectivo en el esmalte enfermo pues facilita

la velocidad de remineralizcion, produciendo fluorapatita, por esto tiene un efecto más

terapéutico que preventivo.  Para su efectividad se recomienda su uso frecuente a bajas

concentraciones y en diferentes formas (cremas, enjuagues etc.)

Fluor sistémico o Ingerido: La acción del fluor sistémico se da a nivel del esmalte en su

época de formación.  Este fluor convierte la hidroxiapatita den fluorapatita, haciendo al esmalte

mas resistente a la disolución acida porque logra que tenga cristales mas grandes, menos

imperfectos y con menor contenido de carbonatos.  Este tipo de fluor tiene también una acción

tópica pues es excretado por la saliva lo que tiene un efecto en la disminución de la disolución

del esmalte.  Se recomienda utilizar una sola medida de fluorización masiva para evitar la

intoxicación crónica.

• Fluor en el agua: es la medida mas efectiva y la mejor elección en situaciones de elevada prevalencia (numero de casos en un momento o periodo determinado) de caries pues el fluor en agua es muy estable.  Tiene como desventaja que es costosa y la cobertura es limitada (no todos los municipios tiene agua potable 
• Fluor en la sal: consiste en la adición controlada de fluor, durante la manufacturación de la sal de consumo humano.  En Colombia se utiliza esta medida desde 1987 a una concentración de 180 a 220 ppm.  Tiene como ventaja que puede ser consumida por la mayoría de la población y su principal desventaja es que el contenido del fluor en sal no es tan estable como en agua 
• Suplementos fluorados: Su forma de presentación habitual es en comprimidos y pastillas para se disueltas en la boca o gotas solas o asociadas a complejos vitamínicos.  El compuesto utilizado suele ser el fluoruro sodico y las concentraciones habituales son 0.25, o.50 y 1 mg de fluor.

Fluor tópico o Local: Es la manera como el fluor ejerce el mayor beneficio en la prevención y

remineralizacion de lesiones cariosas.  Este fluor se suministra en enjuagues, cremas dentales,

barnices etc.  Su acción esta asociada a su acción antibacteriana (por alteración del

metabolismo bacteriano), su capacidad de facilitar el selle biológico de surcos, fosas y fisuras

y por su acción sobre la superficie del esmalte, inclusive en presencia de placa bacteriana,

para reaccionar con los elementos que se liberan durante la desmineralización, estabilizando el

esmalte. 

• Fluor de aplicación en consultorio:
  -Geles Fluorados: es la manera mas popular de aplicar fluor en consulta odontológica, pues es un vehiculo que por su consistencia permanece con mayor facilidad en contacto con las superficies dentarias.  Se encuentra como fluoruro de sodio neutro al 2%, ideal para pacientes con hipersensibilidad dentaria o acidulado en una concentración de 1.23%. Debe utilizarse por el tiempo que sugiera el fabricante, aunque se ha demostrado que después de un minuto la incorporación de fluor al esmalte no aumenta, así se deje mas tiempo. El acido que contiene desmineraliza la superficie del esmalte para liberar iones de calcio y producir fluoruro de calcio que funciona como reservorio del fluor.  No necesita profilaxis antes de su aplicación. Puede encontrarse también como fluoruro de estaño al 0.4%. 
  -Pastas de profilaxis fluoradas: Estas pastas contienen además de fluor, sustancias abrasivas con el fin de facilitar la eliminación de manchas y tinciones extrínsecas.  Su aplicación elimina finas capas de la zona más superficial del esmalte, por lo que se recuerda que la limpieza profesional debe realizarse solo en los pacientes que realmente la requieran y proteger así esta capa superficial rica en fluor.  Cuando sea necesario realizar el procedimiento se recomienda hacerlo con una pasta fluorada
  -Barnices de fluor: De todos los productos de aplicación tópica de fluor, los barnices son los que presentan un contenido mas elevado en fluor lo que reduce el potencial cariogenico de las bacterias.  Su aplicación es sencilla y no lleva más de 3 minutos; las superficies de los dientes deben estar secas, y no es necesaria una profilaxis previa.  Esta técnica permite seleccionar con más exactitud las zonas del diente que se consideren de mayor riesgo en cada caso.  La secuencia de aplicación más utilizada es la de 2 aplicaciones anuales, aunque puede variarse en función del riesgo y la actividad de la caries del paciente.

• Fluor de autoaplicación:
  -Colutorios o enjuagues fluorados: Es un método efectivo y seguro, relativamente barato y eficiente, fácil de llevar a cabo domiciliariamente y en general es bien aceptado por la población.  Se han utilizado diversas concentraciones para los enjuagues, pero las más estudiadas son las de fluoruro de sodio al 0.025 para dos enjuagues diarios, al 0.05 para un enjuague diario,  y al 0.2 para uso semanal o quincenal  y 0.5 para uso mensual.  Para los niños su indicación es a partir de los 6 años de edad, momento en el cual se ejerce un mayor control sobre la deglución, con el fin de evitar ingesta involuntaria del liquido.  La técnica consiste en enjuagarse enérgicamente durante un minuto con unos 5 a 10 ml de enjuague, desecharlo y abstenerse de beber o comer durante los 30 minutos siguientes.
  -Dentífricos fluorados: Su utilización es sin duda el método mas extendido de empleo de fluor en la prevención de la caries y se le atribuye un papel protagónico en la disminución de la incidencia (numero de casos nuevos de una enfermedad) de caries en los últimos años. Su éxito se acompaña de el hecho que el cepillado de los dientes es un habito socialmente aceptado como norma básica de higiene y generalmente es acompañada de un dentífrico fluorado que aporta fluor a la superficie del diente, conformando fluoruro de calcio difícilmente soluble y que libera constantemente iones de fluor y protege el tejido ante una caída de pH.  Su concentración en cremas dentales para adultos oscilan entre 800 y 1500 ppm.  Para niños y niñas no debe exceder las 500 ppm. (iniciar su uso después de los 30 meses)

Técnicas para la aplicación de fluoruro

1. En consulta odontológica:
   
   
   
   
   • Técnica de aplicación en cubetas: Esta técnica se utiliza para aplicación de fluor en gel.  Se utilizan para ello cubetas que viene en materiales como icopor y siliconas de medidas estándar o puede confeccionarse una a medida en el laboratorio en acetato. 
     
     

APLICACIÓN DE FLUOR EN CUBETAS

Colocación de los elementos de protección personal y mantenimiento de postura ergonómica correcta durante el procedimiento Disponer las cubetas, la seda dental y el fluor en la bandeja. Explicar al paciente  (y a los padres o acudientes si es menor) con claridad el procedimiento a realizar, haciendo énfasis en que no debe deglutir durante el tiempo de la topicacion. Colocar el sillon odontológico en posición vertical e indicar al paciente permanecer sentado, ligeramente inclinado hacia delante. Lavado de manos y colocación de guantes. Dispensar el fluor en la cubeta.  Se sugiere colocar algodón en rama para las de silicona con el fin de retener mejor el gel. Poner a funcionar el  eyector y colocarlo en la boca del paciente. Colocar la cubeta en la boca Nunca deje al paciente solo Contabilizar el tiempo sugerido por el fabricante Una vez transcurrido el tiempo retirar la cubeta y la saliva y gel con el eyector o se deja salivar el paciente varias veces. Se pasa la seda dental impregnada en fluor por los espacios interproximales. Se instruye al paciente para su siguiente cita. Disponer los desechos en las bolsas adecuadas Preparar la unidad odontológica para el siguiente paciente

      2.  Técnica de aplicación con algodón o gasa: Esta técnica se utiliza en consultori
           pincelando las superficies dentarias con algodón en rollo, copitos de algodón o gasa.
          Puede hacerse por arcadas o hemiarcadas y proporciona un mayor control de la técnica. 

APLICACIÓN DE FLUOR CON ALGODÓN O GASAS

Colocación de los elementos de protección personal y adopción de una postura ergonómica correcta durante el procedimiento. Disponer el algodón o las gasas, la seda dental y el fluor en la bandeja. Explicar al paciente  (y a los padres o acudientes si es menor) con claridad el procedimiento a realizar, haciendo énfasis en que no debe deglutir durante el tiempo de la topicacion. Colocar el sillon odontológico en posición vertical o ligeramente inclinado e indicar al paciente permanecer sentado Lavado de manos y colocación de guantes. Poner a funcionar el  eyector y colocarlo en la boca del paciente. Dispensar el fluor en el algodón o la gasa y pincelarlo por la zona elegida gel. Contabilizar el tiempo sugerido por el fabricante Una vez transcurrido el tiempo limpiar las superficies y repetir el procedimiento por las zonas restantes. Al final se deja salivar el paciente varias veces. Se pasa la seda dental impregnada en fluor por los espacios interproximales. Se instruye al paciente para su siguiente cita. Disponer los desechos en las bolsas adecuadas Preparar la unidad odontológica para el siguiente paciente

En programas comunitarios:  

1. Técnica con el cepillo de dientes: Para esta técnica se utiliza fluor en gel, principalmente en campañas semestrales o anuales.  también se aplica en niños.  Se hace un cepillado suave con 1 ml de gel, durante 1 minuto
   
   

APLICACIÓN DE FLUOR CON LA TECNICA DEL CEPILLO DE DIENTES

Pedir autorización por escrito a los padres de familia Calcular la cantidad de fluor a utilizar según la cantidad de niños. Estudiar las medidas necesarias para aplicar en caso de ingestión. Fluorizar solo los niños y niñas con alto riesgo de caries No fluorizar niños y niñas con falla renal, ataque de asma, en ayunas, ni aquellos que se opongan rotundamente a ser fluorizados Colocación de los elementos de protección personal. Ubicación de niños y niñas en grupos pequeños (8 a 12), ubicarlos en circulo, de pie y con la cabeza ligeramente inclinada hacia delante. Explicar el procedimiento a realizar, no permitir que jueguen o que otros lo hagan a su alrededor. Explicar que no debe deglutir durante el tiempo de la topicacion. Dispensar el fluor (aproximadamente el tamaño de un garbanzo) en el cepillo de dientes de cada niño y explicarle que debe esperar a que todo el grupo este listo. Dar la señal para inicial el cepillado y contar un minuto o lo sugerido por el fabricante. Nunca deje al grupo solo Una vez transcurrido el tiempo indicar que saliven en vasos desechables individuales previamente dispuestos para tal fin. Se felicita al grupo y se orienta hacia la siguiente actividad. Disponer los desechos en las bolsas adecuadas

Esquemas de fluorización: Lo ideal es que el tratamiento preventivo con fluor sea

individualizado según las características de cada paciente.

• Pacientes sanos: Con este grupo de pacientes no amerita intentar cambiar o implementar nuevas formas de prevención.  No obstante deben recibir las recomendaciones generales: mantener una buena higiene oral, usar dentífrico fluorado, alimentación balanceada, visita al odontontologo entre 6 mese y 1 año 
• Pacientes de riesgo moderado: Semanalmente un enjuague con fluoruro de sodio al 0.2% o todos los días con fluoruro de sodio al 0.05%.  Hacer las mismas recomendaciones descritas al paciente sano 
• Pacientes con alto riesgo de caries: Las mismas del paciente con riesgo moderado más la utilización de fluor en gel, barniz o enjuague cada 3 meses después del cepillado nocturno.
 

Limitaciones para el uso del fluor: El fluor como toda sustancia utilizada con fines terapéuticos, tiene unos efectos que permanecen delimitados por la dosificación y la posología con que es administrado.  Cuando el fluor se utiliza en dosis inferiores a las recomendadas no tiene efecto alguno, mientras que, si estas dosis se sobrepasan, se producirá una intoxicaron cuyas consecuencias dependerán de la intensidad y la frecuencia con que se ha producido la sobredosificacion.  así se ha distinguido entre la toxicidad aguda y la crónica.   

• Toxicidad Aguda: El fluor de uso odontológico carecen de efectos indeseables si se utilizan en las concentraciones y cantidades recomendadas a cada edad; sin embargo la ingestión de altas cantidades de cualquiera de estos preparados produce una sintomatología característica que comienza por nauseas, vomito e hipersalivación, pudiendo agravarse el cuadro con la presencia de convulsiones, arritmia cardiaca, coma y muerte por parálisis respiratoria.  La reacción de cada individuo de pende de factores adicionales que han dificultado el establecimiento de dosis precisas de intoxicación.  Sin embargo, como auxiliares de salud oral, debemos conocer las medidas que deben tomarse en caso de intoxicación.  La primera seria evitar la intoxicación, manteniendo los recipientes fuera del alcance de los niños, educación a los padres frente al manejo de productos fluorados, mantener los frascos rotulados con la especificación de que es un producto toxico y no descuidar el fluor que se lleva a los programas comunitarios, pues la curiosidad y los olores agradables de algunos de estos productos fluorados pueden inducir un accidente.  En caso de intoxicación hay que precisar la cantidad y la forma de la preparación ingerida (tabletas, enjuague, gel etc.) y provocar el vomito lo mas pronto posible.  también puede ayudar la administración de leche o antiácidos para retrasar la absorción.  Si existen dudas sobre la dosis siempre es recomendable remitir al centro hospitalario mas cercano para realizar un lavado de estomago y suministrar sustancias que contrarresten la acción del fluor (gluconato calcico)
  
• Toxicidad crónica: La intoxicación crónica se produce por la ingestión de fluor en cantidades excesivas y durante prolongados periodos de tiempo y se manifiesta principalmente bajo la forma de fluorosis dental.  Esta puede estar asociada a un consumo excesivo de fluor en el agua de bebida (mas de 2 ppm) producido de forma prolongada (varios años) y coincidiendo con el periodo de formación de los dientes.  Clínicamente se manifiesta como una hipoplasia (deficiente formación de tejido), con hipocalcificacion de los dientes, cuya intensidad depende de la concentración de fluor ingerida y de la duración de la exposición a la dosis toxica, pudiendo observarse desde manchas opacas blanquecinas distribuidas irregularmente sobre la superficie de los dientes, en el caso de dosis leves, hasta manchas de color marrón acompañadas de anomalías del esmalte en forma de estrías transversales, fisuras o perdidas de esmalte similares a la abrasión y debidas a su fragilidad en el caso de exposición a mayores concentraciones.  Desde el punto de vista histopatológico el esmalte presenta una concentración excesiva de fluor que afecta la actividad de los ameloblastos y particularmente la formación de la matriz del esmalte, lo que se traduce en una hipomineralizacion de los cristales adamantinos y un aumento de los espacios interprismaticos.                                                               

El periodo de mayor riesgo se presenta entre el nacimiento y los cinco años cuando  esta ocurriendo la calcificación de los incisivos permanentes, pues debe tenerse presente que la utilización de compuestos fluorados tópicos no puede provocar fluorosis en dientes ya erupcionados.

CLASIFICACION DE LAS LESIONES DE FLUOROSIS DENTAL EN RELACION A LA CONCENTRACION DE FLUOR EN EL AGUA CONSUMIDA DURANTE EL PERIODO DE CALCIFICACION DE LOS DIENTES

Concentración de Fluor	Lesiones  Dentales
0 – 1 ppm	Esmalte normal
1 ppm	Fluorosis casi indetectable: presencia de pequeñas manchas o puntos blanquecinos
1 – 2 ppm	Fluorosis muy ligera: presencia de pequeñas manchas blancas repartidas irregularmente
2 ppm	Fluorosis ligera o leve: las manchas blancas recubren al menos la mitad de la superficie de los dientes
3 ppm	Fluorosis moderada: todas las superficies del esmalte están afectadas y se observan coloraciones marrones e incluso la formación de pequeña grietas.
4 ppm	Observación de grietas mas profundas sobre la mayoría de los dientes
Mas de 5 ppm	Fluorosis intensa o severa: todas las superficies del esmalte se encuentran afectadas, las coloraciones marrones se extienden ampliamente sobre la superficie de los dientes y las lesiones pueden confundirse con abrasiones.

Adaptada de Dean, H.T.  Classification of Mottled Enamel Diagnosis.  J Am Dent Assoc 1934