El cepillado habitual y meticuloso de las superficies dentarias es necesario para la prevención de la caries y las enfermedades periodontales en la mayoría de los individuos.
Su finalidad es la eliminación de la placa bacteriana adherida a la superficie de los dientes.
Diseño de cepillo:
Los cepillos dentales han tenido una larga evolución desde su aparición. Es así como hoy pueden diferenciarse las partes del cepillo dental así:
Cabeza: Es la parte activa del cepillo y puede diferenciarse según su forma (cuadrada, de diamante, redonda), según el tamaño (grande, pequeña), según el numero de hileras de cerdas (2, 3,4, 5), según el tipo de cerdas (extrasuaves, suaves, medias, duras, extraduras).
Mango: Es la parte del cepillo que permite manipularlo y asirlo con la mano. Pueden ser antideslizantes, angulados (diseñados para mayor alcance), rectos, largos, cortos, anchos (mejor agarre par niños) o angostos (adultos).
Hoy en día se recomienda el uso de cepillos de dientes de cerda artificial de nylon, con puntas redondeadas para minimizar las lesiones gingivales, de dureza media o suave y con un cabezal adaptado al tamaño de la dentición, siendo siempre mas adecuado un cabezal relativamente pequeño para facilitar el acceso a las distintas superficies de los dientes y un mango de la longitud y anchura suficientes para manejarlo con seguridad, aunque estas recomendaciones se basan sobre todo en el sentido común.
No es posible afirmar que hay un diseño de cepillo superior a todos los demás en su capacidad para eliminar la placa bacteriana, de manera que se continúa aceptando que la higiene oral depende principalmente de la motivación del individuo para utilizar técnicas efectivas de cepillado y mantenerlas a lo largo del tiempo.
En cuanto a la periodicidad de recambio, se recomienda cambiar el cepillo dental cuando las cerdas no están rectas, al comienzo durante y después de cualquier enfermedad infecciosa en cavidad oral y se considera que en un promedio de dos meses se presentan crecimientos importantes de hongos y bacterias en el cepillo que indican su cambio.
Técnicas de cepillado:
Al igual que en el diseño del cepillo, los estudios científicos no demuestran que un método de cepillado sea claramente superior a todos los demás, y de nuevo es evidente que la motivación del individuo para realizar una correcta higiene es mucho más importante que la técnica utilizada. No obstante, las técnicas recomendadas habitualmente son las siguientes: en los niños y adolescentes la técnica de barrido horizontal, debido al hecho de que es la mas fácil, teniendo en cuenta que no se debe realizar un cepillado demasiado enérgico ni olvidar las caras oclusales.
En los niños menores de 7 a 8 años es aconsejable que el cepillado sea realizado por los padres una vez al día pues la destreza manual de estos niños esta en desarrollo.
En los adultos se utilizan de acuerdo sus necesidades la técnica de Bass, la técnica de Roll y otras técnicas complementarias como la técnica de Fones y la técnica de Charters.
Técnica horizontal: Las cerdas del cepillo se colocan perpendicularmente sobre los dientes y se hacen movimientos horizontales hacia atrás y hacia delante. Para hacerla deben utilizarse cepillos suaves o extrasuaves para no lesionar la encía. Es recomendada para niños y pacientes con ortodoncia.
Técnica de Bass Modificada. El cepillo recomendado para esta técnica es el cepillo suave de 2 hileras de cerdas para pacientes con enfermedad periodontal, y de 4 hileras para pacientes sanos y esta contraindicado en pacientes con cuellos sensibles, abrasiones, erosiones o con escasa destreza manual. Para realizarla se coloca en cepillo en un ángulo de 45 grados con relación a la superficie dental, con los extremos de las cerdas dirigidas hacia el surco gingival, luego se hacen movimientos cortos de atrás hacia delante por zonas (2 a 3 dientes por vez). Cada área termina con un movimiento rotacional hacia oclusal. Para lingual de dientes anteriores superiores, se coloca el cepillo verticalmente con el talón en el surco y el extremo tocando el paladar, se hacen movimiento cortos circulares horizontales o verticales. En los anteriores inferiores es similar pero con la punta del cepillo dirigida al surco. Las superficies oclusales se limpian con movimientos cortos de atrás hacia adelante.
Técnica Rotacional o de Roll: Los costados de las cerdas se colocan contra la encía, se presiona y se rota el cepillo hacia abajo en maxilar y hacia arriba en mandíbula. Se efectúan ocho a doce movimientos por zona. Las caras oclusales se limpian de atrás hacia delante, en forma circular y/o con golpeteos verticales.
Técnica de Charters: Se colocan las cerdas entre los dientes dirigidas hacia oclusal, luego se hacen movimientos circulares sin desplazar el cepillo. Es una técnica complementaria para mejorar la higiene oral de algunos pacientes por ejemplo pacientes con diastemas y también es útil después de cirugías periodontales.
Técnica de Fones: Es también una técnica complementaria muy útil en pacientes con fijaciones intermaxilares y para los niños. Con los dientes en oclusión, se hacen movimientos circulares con las cerdas perpendiculares a ellos.
Frecuencia y duración del cepillado Es mas importante la calidad que la frecuencia del cepillado, por esto se recomienda cepillarse mínimo 2 veces diarias, con mayor dedicación en el cepillado nocturno pues se libera la cavidad oral de la palca bacteriana que puede producir ácidos durante el periodo de sueño (8 horas en promedio), además es el momento en que la mayoría de las personas cuentan con mas tiempo para realizar una higiene exhaustiva. En cuanto a la duración es recomendable utilizar el tiempo que sea necesario para eliminar la placa adecuadamente.
Cepillos eléctricos: Este cepillo utiliza vibraciones eléctricas o sonicas con el fin de alterar la adherencia bacteriana a las superficies dentarias. En la actualidad existe una amplia variedad de cabezas con movimientos oscilantes/rotatorios que imitan el movimiento de los instrumentos de higiene dental profesional. Estos cepillos, con una utilización adecuada, permiten un mejor acceso a zonas difíciles como superficies palatinas y zonas distales de los últimos molares. Están indicados para todas las personas, pero principalmente en niños, personas discapacitadas y pacientes de edad avanzada.
Cepillado de lengua: Para eliminar la placa bacteriana que se deposita entre las papilas del dorso de la lengua, se coloca el cepillo perpendicularmente a la lengua, cerca de la v lingual y se barre hacia delante con varios movimientos. Luego se lava con agua y se repite el procedimiento hasta que la lengua quede totalmente limpia. Esta maniobra puede desencadenar nauseas, pero esta sensación va desapareciendo a medida que se utiliza la técnica.
Control de placa interproximal:
El elemento de higiene que se usa principalmente para eliminar la placa bacteriana de los espacios interproximales es la seda dental Esta, está formada por varios filamentos que se despliegan al contacto con la superficie del diente aumentando el área de contacto.
Se encuentran sedas dentales comercializadas en diferentes formas, hilo dental, cinta dental, seda y super seda, encerada, sin encerar, con medicamentos como clorhexidina o fluor, con saberes como menta, canela, cada una de ellas para un uso concreto. En general el hilo dental será utilizado por individuos con contacto estrecho entre los dientes; las personas con espacios interdentarios mas abiertos pueden preferir la cinta dental. La seda dental encerada facilita el paso por el punto de contacto interproximal. La seda dental se utiliza introduciéndola con suavidad entre los dientes, deslizándola hasta el surco gingival, rodeando al diente y deslizándola luego hacia oclusal con movimientos de sierra en sentido vestíbulo lingual. Una vez limpia la superficie interproximal de un diente, se mueve la seda dental sobre la paila interdentaria y se repite el proceso con el diente adyacente.
Otra técnica que permite manejar y controlar la seda de manera sencilla, se denomina la técnica del asa. Para utilizarla se toman 15 a 20 cm. de seda dental y se anudan los extremos. Se procede a utilizarla partiendo del nudo y cambiándola cuando se llegue de nuevo a el. Con excepción de los dedos índices y pulgares los otros deben quedar dentro del asa. Esta técnica se recomienda para niños o para adultos que presente dificultad para utilizar la seda dental.
Existen algunos elementos auxiliares que facilitan la utilización de la seda. Estos incluyen: el portahilo que es un aparato para colocar la seda dental y facilitar su uso en niños, ancianos, discapacitados y hospitalizados.
Los enhebradores que son elementos con un ojal para pasar la seda en aquellas áreas donde una prótesis fija o aparatología ortodoncica, compromisos de furca, impiden su acceso vertical. Una vez que se pasa, se utiliza normalmente.
Otro método para la higiene interdental son las puntas de madera triangulares cuya eficacia en la eliminación de la placa interproximal es similar a al de la seda. Se recomienda principalmente en zonas interproximales con recesion gingival, furcas y depresiones radiculares. Se utiliza con movimientos verticales u horizontales y tienen como funciones adicionales, la estimulación del tejido gingival, engrosamiento del epitelio y mayor queratinizacion.
Cuando los espacios interdentarios están abiertos debido a la perdida de soporte periodontal o a diastemas, el método de elección para la higiene interproximal son los cepillos interproximales. Estos pueden conseguirse como multipenachos o unipenachos. Los multipenacho se usan cuando hay espacios amplios entre los dientes, para prótesis fija (debajo de los ponticos) y en exposición de furca. También para limpiar áreas alrededor de la aparatología ortodontica fija. Pueden encontrarse con repuestos cilíndricos (para espacios pequeños) o cónicos (para espacios mas grandes). Se utiliza con movimientos vestibulolinguales o gingivooclusales. Los cepillos interproximales unipenacho tienen un solo manojo de cerdas de nylon que terminan en forma redondeada. Se utiliza para áreas donde se dificulta el cepillado: nichos gingivales amplios (recesion grande de papilas), enfermedad periodontal, malposiciones dentales, diastemas y superficies linguales de dientes inferiores.
Control químico de la placa:
Las sustancias químicas pueden actuar sobre la placa a través de diversos mecanismos: impidiendo la adhesión de la placa por agentes antiadhesivos, la proliferación bacteriana, eliminando la placa ya establecida y alterando la patogenicidad de esta. Esta forma de control bacteriano se ha utilizado en odontología a través de enjuagues o colutorios y cremas dentales o dentífricos con fines terapéuticos (control de enfermedades orales) y fines cosméticos (mejorar el aliento, efecto que tiene una baja sustantividad o duración).
Los enjuagues tienen las siguientes indicaciones: impedimentos para el control mecánico de la placa bacteriana (cirugías, ferulizaciones, discapacidad), pacientes inmunocomprometidos (SIDA, Leucemia, Cáncer), Infecciones orales, tratamiento quirúrgico de enfermedad periodontal, pacientes de alto riesgo (por dificultades en el control de placa o condiciones especiales como la xerostomia).
Clorhexidina: es el agente antimicrobiano más utilizado en la prevención de caries y enfermedades periodontales. Su efecto antimicrobiano se caracteriza por su amplio espectro (contra gran cantidad de microorganismos), siendo el estreptococo mutans una de las bacterias mas sensibles a su acción. Sin embargo lo que le confiere especiales propiedades antiplaca es su elevada sustantividad (duración en cavidad oral) que le permite permanecer activa en el medio oral durante algo mas de 12 horas tras su aplicación.
Formas de aplicación de la clorhexidina
Colutorios o enjuagues: Se utiliza en concentraciones del 0.12. 0.04 y 0.2% para el control de la placa y la gingivitis. Estos enjuagues deben realizarse de acuerdo a las instrucciones de que propone cada fabricante. Esta indicado su uso para control de placa después de cirugía periodontal y en pacientes con dificultades en su higiene oral.
Geles y Barnices: Se han formulado geles y barnices a altas concentraciones (1%) como agentes anticaries pues se consiguen reducciones significativas de estreptococo mutans que perduran entre 3 y 6 meses después del tratamiento.
Efectos secundarios de la clorhexidina
Esta carece de toxicidad a nivel sistémico, sin embargo son frecuentes las tinciones de la superficie dentaria, la lengua y las restauraciones. En algunos casos se observan alteraciones del gusto y descamaciones o ulceras en las mucosas, así como una tendencia a la mayor formación de cálculo.
Triclosan: es uno de los antisépticos orales de mayor interés principalmente par uso continuado. Su mecanismo de acción le permite actuar no solo como agente antiplaca sino también como antiflamatorio especifico en la gingivitis y como inhibidor de la progresión de la periodontitis, es utilizado en dentífricos por su uso generalizado en la población. No produce tinciones o irritaciones de la mucosa oral
Fenoles y aceites esenciales: a este grupo pertenece el Listerine. Su efecto antiplaca y antigingivitis es apreciable, aunque menor que el de la clorhexidina. Provoca tinciones en ocasiones y sensación de quemazón al utilizarlo.
Compuestos de amonio cuaternario: este grupo de antisépticos ha demostrado un grado moderado de eficacia como agentes antiplaca. Estos compuestos se absorben rápidamente sobre la superficie del diente, pero se eliminan enseguida o pierden actividad, de modo que su sustantividad es de corta duración.
Hexetidina: Su efecto antiplaca es modesto en las concentraciones habituales y al aumentar la concentración, se incrementa el riesgo de lesiones mucosas y tinciones. Combinada con cinc aumenta su poder antiplaca.
Detergentes: el uso de detergentes como el laurilsulfato de sodio (LSS) es muy amplio tanto en dentífricos como en colutorios. Los dentífricos que contienen este producto inhiben el crecimiento de nueva placa, aunque no se sabe si por su acción antimicrobiana o por su efecto detergente. El LSS interfiere en la acción antiplaca de la clorhexidina, por lo que no se puede combinar en dentífricos e incluso deben transcurrir como mínimo 30 minutos entre el cepillado de un dentífrico que contenga LSS y la aplicación de clohexidina en cualquier presentación.
Desensibilizantes: Se encuentran en cremas dentales y enjuagues bucales. Empiezan a producir su efecto 2 semanas despues de su uso y alcanzan su mayor efectividad a las 12 semanas. Son costosos. Entre estos agentes se incluyen el nitrato de potasio que ayuda a disminuir la sensibilidad de las fibras nerviosas. Su efecto es tópico y por lo tanto se recomienda colocarlo en las áreas sensibles después del cepillado. Y el cloruro de estroncio que produce oclusión de los tubulos dentinarios expuestos. Su utilización es igual al anterior.
Componentes de las cremas dentales:
Además de los elementos anteriores que actuarían como sustancias activas, las cremas dentales tienen los siguientes componentes: humectantes para mantener su viscosidad, preservativos para impedir la proliferación de hongos, sustancias abrasivas, estabilizadoras, saborizantes y edulcorantes.
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